Заявник _____________________________________________________________________________
                     (найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані
                     (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи -
                     суб'єкта підприємницької діяльності)
_____________________________________________________________________________________
                     (прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________________________________,
                     (місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи)

ідентифікаційний код (за ЄДРПОУ) юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) _____________________________,
вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію, ___________________________________
____________________________________________________________________________________,
номер телефону ______________________________________________________________________,
реєстраційний номер ліцензії ___________________________________________________________,
строк дії ліцензії ______________________________________________________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________________________________
                                                                                                                                 (зазначити причини)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Опис документів, що підтверджує зміни, які підлягають внесенню до ліцензії, додається.
Підпис заявника ____________ _________________________________
                                                                                          (розшифрування підпису)
"___" ____________ 20__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___________ 

___________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)  

___________________
(підпис)  

___________________
(прізвище)  

про _________________________________________________________________________________
на провадження ______________________________________________________________________
                                                                                        (вид діяльності)
_____________________________________________________________________________________
від __________________________________________________________________________________
               (найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані
               (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи -
               суб'єкта підприємницької діяльності)  

N з/п 

Найменування документа 

Документи прийняв  

___________________________
(підпис відповідальної особи)   

________________________
(розшифрування підпису)  

Копію опису отримав  

_________________________
(підпис представника суб'єкта)  

________________________
(розшифрування підпису)  

Дата "___" ____________ 20__ р. 

Відмітка про дату прийняття
документів,                                  ______________________       ____________________
що підтверджують внесення        (підпис відповідальної особи)              (розшифрування підпису)
заявником плати

Дата "___" ____________ 20__ р. 

"___" ____________ 20__ р.  

_________________________________________
(місце приймання, адреса)  

Постачальник  

____________________________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта,
ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності; місцезнаходження суб'єкта господарювання -
для юридичної особи; ідентифікаційний код (за ЄДРПОУ) юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи -
платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності); поточний рахунок)  

Одержувач  

____________________________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта,
ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності; місцезнаходження суб'єкта господарювання -
для юридичної особи; ідентифікаційний код (за ЄДРПОУ) юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи -
платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності); поточний рахунок)  

Доставка _____________________________________ Вага: Брутто _____________ кг. Тара ___________ кг. Нетто ___________ кг.
                        (номер вагона, контейнера, автотранспорту тощо)

Транспортна накладна (товарно-транспортна накладна): серія _____ N _____ від "___" ____________ 20__ р. 

N з/п 

Найменування металів чорних (вторинних) за ДСТУ 4121-2002 

Номер виду, підвиду 

Маса металів чорних (вторинних) брутто, кг 

Засмі-
ченість,
% 

Розрахункова вага металів чорних вторинних нетто,
кг 

Закупівельна вартість 

Примітки (якщо фактична засміченість металів чорних (вторинних) перевищує зазначену в ДСТУ 4121-2002, то сторони можуть складати протокол про засміченість) 

ціна,
грн./кг 

сума,
грн. 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9