З порядком отримання ліцензії та Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з заготівлі, переробки, металургійної переробки металобрухту кольорових і чорних металів ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
Опис документів, що подаються для отримання ліцензії, додається.

 
Підпис заявника ____________ Розшифрування підпису __________________
"___" ____________ 20__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___________ 

___________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)  

___________________
(підпис)  

___________________
(прізвище)  

Заявник _____________________________________________________________________________
                           (найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові,
                            паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) -
                            для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)
_____________________________________________________________________________________
                           (прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання)
____________________________________________________________________________________,
                           (місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи)

ідентифікаційний код (за ЄДРПОУ) юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ______________________________,
вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію, ___________________________________
_____________________________________________________________________________________,
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________________________________,
строк дії ліцензії _______________________________________________________________________,
просить видати копію(ї) ліцензії у зв'язку із створенням нового(их) приймального(их) пункту(ів), а саме (допускається вказувати місця провадження діяльності в окремому додатку до заяви про видачу копії(й) ліцензії): 

спец. підприємство /
приймальний пункт (вказати) 

область 

район 

місто (селище) 

вулиця, будинок (територія якого підприємства) 

Опис документів, що підтверджують створення нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), додається.
Підпис заявника _________________ _____________________________________________________
                                                                                                                            (розшифрування підпису)
"___" ____________ 20__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N _____________ 

__________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)  

_____________________
(підпис)  

_________________________
(прізвище)  

Заявник _____________________________________________________________________________
                     (найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані
                     (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи -
                     суб'єкта підприємницької діяльності)
_____________________________________________________________________________________
                     (прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________________________________,
                     (місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи)

ідентифікаційний код (за ЄДРПОУ) юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ______________________________,
вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію, ___________________________________
_____________________________________________________________________________________,
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________________________________,
строк дії ліцензії _______________________________________________________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                        (зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Опис документів, що подаються для отримання дубліката ліцензії, додається.
Підпис заявника ____________ _________________________________
                                                                                       (розшифрування підпису)
"___" ____________ 20__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___________ 

______________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)  

___________________
(підпис)  

___________________
(прізвище)