Протокол N ___ від "___" ____________ 20__ р. про засміченість (за наявності).

Джерело походження металів чорних (вторинних):
________________________________________________________________________________________________________________
                                                   (амортизаційний брухт, технологічні відходи, брухт, одержаний від утилізації військової техніки, від
________________________________________________________________________________________________________________
                                                   переробки шлакових відвалів; де, коли і у якої юридичної особи утворилися метали чорні (вторинні))

Результати радіаційного контролю:
          - ПЕД __________ мкР/год.
          - ЩП ___________ b-част./хв. см²

Метали чорні (вторинні) пройшли дезактивацію і очищення від шкідливих речовин _________________________________________
                                                                                                                                                                                                        (заповнюється в разі необхідності в проведенні)

Зазначені метали чорні (вторинні) відповідають вимогам ДСТУ 4121-2002, є вибухо-, хімічно- і радіаційнобезпечними та можуть бути допущеними до переробки. 

ПРИЙНЯВ __________________________________
                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові)  

ЗДАВ ______________________________________
                               (посада, прізвище, ім'я та по батькові)  

____________________________________________
                                               (підпис)
М. П. 

____________________________________________
                                                  (підпис)
М. П. 

"___" ____________ 20__ р.  

_________________________________________
(місце приймання, адреса)  

Постачальник 

___________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької
діяльності; місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи; ідентифікаційний код (за ЄДРПОУ)
юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів
(за наявності); поточний рахунок)  

Одержувач  

____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької
діяльності; місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи; ідентифікаційний код (за ЄДРПОУ)
юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів
(за наявності); поточний рахунок)  

Доставка ___________________________________________ Вага: Брутто ___________ кг. Тара __________ кг. Нетто ___________ кг.
                               (номер вагона, контейнера, автотранспорту тощо)

Транспортна накладна (товарно-транспортна накладна): серія _________ N ___________ від "____" ____________ 20____ р.  

N з/п 

Найменування брухту та відходів кольорових металів за
ДСТУ 3211-95 (ГОСТ 1639-93) 

Клас 

Група 

Сорт 

Маса брухту та відходів кольорових металів брутто,
кг 

Засмі-
ченість,
% 

Розрахункова вага брухту та відходів кольорових металів нетто,
кг 

Закупівельна вартість 

Примітки 

ціна без ПДВ,
грн./кг 

сума,
грн. 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

ВСЬОГО: 

СУМА без ПДВ 

ПДВ 

ВСЬОГО з ПДВ  

Джерело походження брухту та відходів кольорових металів: _______________________________________________________________________
                                                                                                                                             (амортизаційний брухт, технологічні відходи, брухт, одержаний від утилізації військової техніки, від
__________________________________________________________________________________________________________________________
                                                переробки шлакових відвалів; де, коли і у якої юридичної особи утворилися брухт та відходи кольорових металів)

Результати радіаційного контролю:
           - ПЕД __________ мкР/год.
           - ЩП ___________ b-част./хв. см²

Брухт та відходи кольорових металів пройшли дезактивацію і очищення від шкідливих речовин _________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                   (заповнюється в разі необхідності в проведенні)

Зазначені брухт та відходи кольорових металів відповідають вимогам ДСТУ 3211-95 (ГОСТ 1639-93), є вибухо-, хімічно- і радіаційнобезпечними та можуть бути допущеними до переробки.